Nu blev det ingen flexibilitet i tidsbegränsningen.

Läkarförbundet har tagit fram en handlingsplan åt sina skyddsombud och medlemmar för att informera om de förändrade villkoren och hur man ska gå tillväga för att komma igång med rehabilitering så fort som möjligt.

– Syftet är att informera skyddsombud om deras och arbetsgivarens respektive rättigheter och skyldigheter. Skriften ska vara ett verktyg i deras rehabiliteringsarbete, säger Marie Wedin, förste vice ordförande på Sveriges Läkarförbund.

Cecilia Udin på Försäkringskassan bekräftar att det inte finns någon flexibilitet i systemet.

– Bedömningskedjan och bidragskedjan är helt tidsbegränsade och efter ett halvår, i undantagsfall ett år, ska man ha löst rehabiliteringsfrågan, säger hon.

Efter ett halvår prövas alla som bedömts kunna jobba och som inte återgått till sin arbetsgivare, oavsett tidigare yrke, mot den reguljära arbetsmarknaden. Endast de som kan visa att de kommer att kunna jobba om ytterligare sex månader kan få den tiden på sig för att återgå till sin arbetsgivare.

Eftersom lagen började gälla först den 1 juli 2008 kommer långtidssjukskrivna upp i 180 dagar först efter årsskiftet.

– Vad som händer med dem som anses arbetsföra, men inte platsar på den gamla arbetsplatsen är inte vårt ansvar. Där tar Arbetsförmedlingen över, säger Cecilia Udin.

– Ett problem med rehabiliteringskedjan är att regelverket är väldigt tydligt i teorin, men i verkligheten blir det mycket mer komplicerat och medför konsekvenser som ingen har överblick över, säger Alicia Lycke, ombudsman på Sveriges Läkarförbund.

För Sveriges Läkarförbunds del har man märkt av reaktioner från de sjukskrivna. Förbundet vet ungefär hur det kommer att se ut i början 2009 till antalet för personer som varit sjukskrivna i 180 dagar. Men vi vet ju inte vilka rehabiliteringsbehov som finns på förhand för respektive individ. 

– Det viktigaste för vår del är att ha ett individperspektiv, att se vilken kompetens och vilket behov av rehabilitering personen behöver, säger Alicia Lycke.

Det kan vara i form av utbildning och kompletterande praktik för att uppdatera personen och se till att han eller hon får relevant kompetens. Förbundet jobbar för att de som varit sjukskrivna en längre tid ska få rätt rehabilitering.

– Det är ju inte så att läkare kastas ut från arbetsgivaren direkt och blir av med legitimationen. De har ju rätt till arbetsträning som läkare, i lägre tempo eller med handledare som råd och stöd säger hon och fortsätter:

– De kan också själva välja att fortsätta arbeta som läkare i egen regi eller med en annan arbetsgivare, det finns inget förbud mot det. Dessutom bör man se till fler möjligheter med läkaryrket i de här situationerna. Det finns möjlighet med bred kompetens inom läkaryrket, ändrad specialitet eller utredande tjänster som ställer andra psykiska eller fysiska krav, kan vara lösning. Ett annat innehåll i tjänsten ska ju kunna ges för kortare eller längre tid.

Inom landstingen råder det brist på läkare, så de borde vara intresserade av att behålla befintlig personal och arbeta aktivt med rehabilitering, menar Alicia Lycke. Hon hoppas att den största arbetsgivaren för läkarkåren, landstingen, ser sjukskrivna läkare som en tillgång, en viktig resurs att satsa på och rehabilitera, oavsett tidsåtgång, för framtiden.



Läs mer om rehabilitering:
Arbetsgivarnas attityder motverkar rehabkedjan
Myndigheter under samma tak hjälper långtidssjukskrivna
Snabb vård hindrar långa sjukfall
Kristianstad klarar snabb rehabilitering

Samtidigt med att sjukskrivningsreglerna har blivit stramare har regeringen också tagit beslut om att göra det lättare för sjukskrivna att få vård. Sveriges Kommuner och Landsting, SKL, och regeringen har tecknat ett avtal för år 2009 om drygt en halv miljard kronor.

Landstingen kan få del av extrapengarna om de hjälper patienter med sådana besvär som är vanligast bland dem som är sjukskrivna. Det vill säga: icke specificerad smärta i rygg, axlar och nacke och lindrig/medelsvår ångest, depression eller stress. För att få del av pengarna ska vården erbjuda patienten rehabilitering där flera specialister samarbetar i team eller kognitiv beteendeterapi.

Positiv utveckling

Anna Östbom på SKL säger att vården går mer och mer mot att behandla på det här sättet. På allt fler vårdcentraler finns koordinatorer som samordnar insatser för sjukskrivna. Intresset för KBT har också ökat.

– Det är på frammarsch och landstingen kan också att välja att upphandla KBT, och då går det fortare att möta behovet.

Men det här betyder inte att patienterna kan vara säkra på att få denna vård. Rehabiliteringsgarantin innebär inte att patienten kan ställa några särskilda krav.

– Men det här ryms ju inom vårdgarantin. Det innebär att en patient som fått beslut om en viss behandling få denna inom 90 dagar efter att beslutet fattats, säger Anna Östbom.

Men inte heller vårdgarantin är någon absolut garanti. Suntliv.nu har talat med vårdgarantikansliet i Stockholm, så här beskriver en av medarbetarna garantin.

– Om ett sjukhus inte kan erbjuda vård i tid, hjälper vi till och försöker hitta ett annat.

Men om det inte går att uppfylla så händer inte något särskilt.

– Garantin ska ses som en ambition.

Hur stor del av dem som behöver rehabilitering som i dagsläget kan få det, kan inte Anna Östbom svara på.

– Det finns inte några uppgifter om hur många som behöver det. Det kan ju finnas många som inte är sjukskrivna som också har det här är vårdbehovet.

Rehabiliteringsgarantin gäller oavsett om patienten är sjukskriven eller inte.

– Vi diskuterade om det skulle vara enbart för sjukskrivna. Men det skulle ju innebära att läkare skulle sjukskrivna patienter för att de skulle få del av vården, och syftet är ju att minska sjukskrivningarna, säger Anna Östbom.

Socialstyrelsen har föreslagit nya riktlinjer vid vård av depression och ångest. Enligt dem är KBT-behandling lika effektivt som medicinering, både för patientens symtom och för patientens möjlighet att komma tillbaka till ett fungerande liv, men slipper biverkningar.

Dan Stiwne är universitetslektor i psykoterapi och docent i klinisk psykologi vid universitetet i Linköping. Han är även utbildad i existentiell psykoterapi och arbetar som existentiell psykoterapeut.

– Det är inte fel med KBT-behandling, kommenterar han riktlinjerna med, men det är intressant vad de inte säger och rekommenderar.

Han menar att de experter vars information och utlåtanden Socialstyrelsens baserar rekommendationerna på har liknande bakgrund.

– Socialstyrelsens grupper består av läkare och KBT:are, som inte har lika stor kunskap om psykodynamisk behandling och därför väljer det som ligger dem närmast, det vill säga KBT, säger han.

Istället för fokus på KBT-behandling tycker han att Socialstyrelsen också borde lyfta fram andra, mer långsiktiga behandlingsmetoder, till exempel relationell psykoterapi och humanistisk psykoterapi. Han anser att det finns välgrundad dokumentation för deras effekt baserad på flera forskningssammanställningar.

Med de nya riktlinjerna ser Dan Stiwne att det byggs upp en monokultur, istället för en struktur där man erbjuder ett antal olika behandlingar så att de kan passa olika slags människor.

– Det visar sig nu att många av dem som gått i KBT-behandling kommer tillbaka. De mår inte bra och har inte fått hjälp med sitt egentliga problem, säger han.

KBT-behandling fungerar för många, men det gäller att kunna erbjuda alternativa behandlingsformer för de andra, menar han, och pekar på att KBT baseras på teknisk rationalitet – att öva och träna på att tänka rätt så att det blir bra. Då blir det svårt att inkludera moral, etik och andliga frågor i behandlingen, frågor som ofta finns hos personer som lider av depression och ångest.

– KBT kan inte komma med några svar på detta eftersom fokus ligger på symtomen, det handlar om livsfrågor och problem och inte en sjukdom som går att bota med en snabbkur, avslutar Dan Stiwne.

Lena Weilandt på Socialstyrelsen håller inte med om att det är en obalans i riktlinjerna. Hon menar att den vetenskapliga grunden för rekommendationen är stark, baserad på SBU:s utredning och sedan ytterligare granskad av riktlinjens vetenskapliga faktagrupp, och slutligen omsatt till rekommendation av Socialstyrelsens prioriteringsgrupp.

En tanke bakom satsningen på KBT och det är att det är en eftersatt behandlingsmetod i Sverige och nu vill de lyfta upp det och få landstingen att satsa mer på det.

– Det finns många fler studier om KBT än psykodynamiska metoder, helt enkelt bättre vetenskapligt resultat att luta sig mot, förklarar hon och tillägger att hon gärna ser ett ökat antal studier om effekterna av psykodynamiska metoder.

– Dessutom rekommenderar vi faktiskt psykodynamisk behandling för vissa tillstånd, så vi har inte avvisat den helt, säger Lena Weilandt.

Om riktlinjerna:
Denna version av riktlinjerna är preliminär. Nu får de sex sjukvårdsregionerna analysera vilka ekonomiska och organisatoriska konsekvenser riktlinjerna får för dem. Därefter arbetar Socialstyrelsen vidare med riktlinjerna och presenterar den slutliga versionen i oktober 2009.

Susanne Wolmesjö kom i kontakt med hjärngympan för 12 år sedan och är idag en av dem som utbildar instruktörer i Sverige. Hon har använt metoden i såväl rehabiliteringsyfte på rygginstitutet, som i förebyggande arbete på olika arbetsplatser såsom försäkringskassan och arbetsförmedlingen.

Hjärngympan, som numera används i ett 80-tal länder, började utvecklas av Paul Dennison i USA på 60-talet. Han var doktor i pedagogik och forskade om kopplingen mellan kropp och hjärna. Han ville ta reda på hur man skapar balans i de kognitiva funktionerna, till exempel minne, koncentration, beslutsfattande och kreativitet, genom rörelse. Utifrån sina upptäckter skapade han 26 rörelser som stimulerar olika områden i hjärnan.

– Användningsområdet var till en början barn med inlärningssvårigheter, men efterhand blev det tydligt att även vuxna kan använda rörelserna för att öka sin prestationsförmåga och minska stress, säger Susanne Wolmesjö. 

För att förstå vad hjärngympa handlar om är det nödvändigt att förstå hur stress och fysisk smärta påverkar våra kognitiva förmågor. Susanne Wolmesjö menar att 80-90 procent av en människas energi går åt till att hålla kroppen upprätt och igång. Resterande, alltså mellan 10-20 procent, är de resurser vi normalt sett har att förfoga för mental verksamhet. Ju bättre man håller koll på sin andning, kost, muskler och så vidare, desto mer energi finns det till att resonera, vara kreativ och ta beslut.

Om kroppen kommer i obalans, vilket kan beror på allt ifrån dålig hållning, till stress eller en skada, påverkas vår mentala prestationsförmåga. Kroppen går i försvar, vi håller andan eller spänner oss omedvetet. Susanne Wolmesjös erfarenhet är att många som är stressade upplever att de inte kan tänka ordentligt. De är fullt upptagna med att hålla kroppen igång och har därför inte så mycket resurser till att tänka.

– Sådant som vanligtvis är självklart att klara av, till exempel ens arbetsuppgifter, blir plötsligt oöverstigliga.

Paul Dennison, som utvecklade hjärngympan, utgick ifrån att om man kan hjälpa hjärnan att förstå att kroppen inte är stressad, kan den också vara mer fokuserad på att tankeverksamhet.

De 26 rörelserna som ingår i hjärngympan är enkla. Det handlar bland annat om töjningar, inspirerade av yoga,  och diagonala rörelser, såsom att krypa eller till och med att gå. Rörelserna påverkar bland annat aktiviteten i hjärnbarken, som sköter kopplingen mellan höger och vänster hjärnhalva.

– För att människan ska fungera optimalt tankemässigt behöver de båda hjärnhalvorna samspela med varandra.

Många vet inte att hur stor effekt träning och rörelser kan ha på hjärnan.  Men om man är uppmärksam är det väldigt lätt att känna att hur rörelserna påverkar även tankeverksamheten, menar Susanne Wolmesjö.

– Det räcker med att röra sig några minuter för att känna den mentala effekten. Jag skulle önska att alla rörde sig några minuter varje timme. Det skulle ge optimal verkan.

Hon jämför med barn som oftast inte vill sitta stilla så långa stunder i sträck. Barn vet, på en omedveten nivå, att de behöver röra sig med jämna mellanrum för att må bra och kunna koncentrera sig.  Susanne Wolmesjö menar att de rör sig för att få kontakt med sin hjärnkapacitet igen.

Många vuxna däremot sitter stilla i timmar i sträck på sina jobb. Susanne Wolmesjö föreläser på arbetsplatser om hur personalen kan använda hjärngympa för att minska stress och blir mer fokuserade.

– Det räcker med att en individ är stressad för att alla runt om kring ska bli påverkade. Hjärngympan är en snabb och lätt metod för att ta sig ur stress snabbt och det påverkar stämningen i hela gruppen.

Metoden är effektiv som pausgympa. Då blir det den regelbundenhet under dagen som ger bäst effekt. Men Susanne Wolmesjö poängterar att det också finns andra metoder som fungerar lika bra. Allt handlar om att få kroppen i balans så att man kan prestera utifrån de förmågor man faktiskt har. Det gynnar både individen och organisationen i slutändan.

– Rapportering om utbrändhet är oftast negativt vinklad, men min avhandling visar att det också finns en hel del vinster.

Utbrändhet, och sedermera långtidssjukskrivning tvingar den drabbade till reflektion och ger utrymme att söka bortglömda eller omedvetna förmågor.

Mia-Marie Hammarlin berättar om en man i studien som innan sin sjukskrivning jobbade som ekonomichef på en mansdominerad arbetsplats. Under tiden har var hemma målade han mycket. När han efter flera år återgick i arbete och berättade öppet om sin psykiska ohälsa och sitt målande för sin chef fick han ett positivt bemötande.

– Innan sjukskrivningen hade han känt sig malplacerad på jobbet, men genom den utveckling utbrändheten inneburit kände han sig nu tillfreds på sin arbetsplats.

Under sin tid som sjukskriven hade han börjat se sig själv på ett annat sätt, lika mycket ekonom som konstnär. Han hade dessutom mod att berätta om sina problem och sin målning för arbetskamraterna, berättar Mia-Marie Hammarlin.

– Hans öppenhet, att han vågade tala om sina problem, gjorde att de manliga kollegorna vågade börja prata om sina egna problem.

Studien visar att det är många som upplever liknande saker. De ser utbrändheten som ett verktyg för självutveckling. Sjukskrivningen blir en chans att lära känna sig själv bättre.

– De upplever ofta att de lär sig att visa sig mer som de är, och att sätta gränser för vad de klarar av. Det har de nytta av när de kommer tillbaka i arbete, säger Mia-Marie Hammarlin.

Även samhället gagnas av sjukskrivningarna, enligt studien. De som går hemma ägnar sig ofta åt ideellt arbete. De ägnar sig också åt att informera på sina arbetsplatser, för att skapa större förståelse för människor med psykisk ohälsa, bland annat genom de nätverk de ingår i.

– Nätverken har en politisk agenda. De tar upp frågor som jämställdhet, delat ansvar och bristen för respekt för den här typen av symptom.

Genom nätverken får de sjukskrivna möjlighet att förmedla kunskap om vad det innebär att drabbas av psykisk ohälsa och det utanförskap som ofta följer på det. Mia-Marie Hammerlin menar att utanförskapet har en betydande del i sjukdomsförloppet och att förståelse för det kan hjälpa den sjukskrivna i processen att bli frisk.

– Om man som arbetsgivare orkar sträcka ut handen genom att bjuda in personen till arbetsplatsen så finns en stor chans att bryta den onda cirkeln av skam och skuld som ofta uppkommer när man mår psykiskt dåligt.

Att fortsätta att sträcka ut handen är viktigt eftersom det är en process att bli frisk och återgå i arbete. Studien visar att det finns en stark längtan efter att börja jobba igen, men hur snabbt man ska börja jobba igen finns det inget enkelt svar på, menar Mia-Marie Hammarlin.

– Om man kommer tillbaka för snabbt kanske man inte hinner nå hela vägen fram till ett personligt välmående. Men att vara hemma för länge leder till en plågsam isolering som kan vara svår att bryta.

Dan Hasson har skrivit en avhandling om stress och stresshantering, utvecklat ett stresshanteringsprogram på nätet och skrivit boken Stressa rätt! Med sitt arbete vill han bidra till att ge en mer balanserad syn på stress och visa att det finns verktyg och metoder som kan göra att stress blir en positiv drivkraft, istället för något som vi mår dåligt av. 

– I Sverige ses stress i stor utsträckning som något vi ska undvika. Man pratar om bra eller dålig stress, vilket jag tycker är synd. Stress är en neutral reaktion på förändringar i livet, en slags anpassningsreaktion till omvärlden som hjälper oss att orientera oss i tillvaron.

Stressen i sig gör inte att vi mår dåligt, utan bristen på återhämtning efter att vi stressat, enligt Dan Hasson. Han jämför med motion, som alla tycker är bra, men som han menar är en form av stress.

– Om man motionerar utan att återhämta sig är det negativt. De flesta människor kan inte springa i fyra timmar utan att ta en paus. Det gäller även i jobbet. Även om man jobbar med det man älskar att göra behöver man en paus mellan varven. 

Dan Hasson poängterar att stress, tvärtemot vad många tror, hjälper oss att få saker gjorda.

– Stress behöver i sig inte generera låg effektivitet, tvärtom är det ofta så att låg effektivitet skapar stress. När du har låg effektivitet behöver du arbeta hårdare för att uppnå lika mycket som du gör på kortare tid under inverkan av stress.

Stress hjälper oss med andra ord att få något gjort. Det som avgör om vi mår dåligt eller inte är om vi gör samma sak för långa stunder i sträck.

– Det gäller att variera hur vi utnyttjar vår energi. Hjärnan blir överhettad om vi gör samma sak för länge. Man märker att man gjort något för länge när det börjar gå trögt. Det är kroppens sätt att signalera att den behöver en paus från det man håller på med.

Stress skapar också förutsättningar för att vi ska kunna varva ned. Det är bara efter att vi har varvat upp, som vi kan vara ned på ett sätt som ger oss en bra återhämtning. Inom exempelvis yogatraditionen är det ett känt faktum att meditation behöver varvas med praktiskt arbete för att vi ska bli harmoniska.

Dan Hasson poängterar att det är viktigt att ha förståelse för att det kan uppfattas som stötande att höra att stress är bra om ens egen upplevelse är att man mår dåligt för att man är stressad.

– Det är väldigt viktigt att inte värdera människors upplevelse av stress, att inte skuldbelägga, utan ödmjukt visa att det finns möjligheter att förändra. Man behöver också ha förståelse för att det kan kännas svårt att göra något åt sin situation om man redan känner sig överbelastad.

Dan Hasson menar att olika saker stressar olika människor, men oavsett vad som stressar är det samma tekniker och metoder som avhjälper negativt upplevd stress och de negativa konsekvenserna. Och verktygen behöver integreras i vardagen för att de ska fungera.

Vill man jobba med stress i arbetsplatsperspektiv är det bra om chefen följer upp hela gruppen och tar reda på hur personalens arbetssituation ser ut. Är exempelvis arbetstempot högre i vissa perioder och lugnare i andra? Det kan man ta reda på genom att använda sig av stressprogram på nätet.

Chefen kan bidra genom att möjliggöra variation mellan perioder med högintensivt tempo med lugnare. Om det inte går är det bra att försöka skapa effektiva återhämtningsperioder i det vardagliga livet.

– Jag tycker att man ska återinföra fikapauserna på jobbet. Idag tar många med sig kaffet till skrivbordet och fortsätter jobba. Det är synd, för en stunds prat med arbetskamraterna kan räcka för att hjärnan ska få möjlighet att återhämta sig en stund.